Cure palliative: Sintomi

 

 

 

Il problema della depressione in oncologia

 

Luigi Grassi

 

 

Il tema della depressione in oncologia rappresenta un’area dibattuta ed estremamente importante, considerando che, secondo recenti dati della letteratura psiconcologica oltre 600 ricerche hanno affrontato in maniera sistematica questo tema nelle diverse aree dell’oncologia (Sellick e Crooks, 1999). Affrontando questo tema in realtà è necessario effettuare alcune premesse.

Il termine depressione o stato depressivo risulta infatti troppo generico e, quindi, poco utile sul piano clinico. È invece necessario precisare che con questo concetto si può intendere un sintomo, una sindrome o una malattia. La depressione come sintomo può indicare semplicemente il sentimento di tristezza e di abbattimento (il sentirsi giù) che ciascuno può provare in un determinato momento. Ciò ha in questo caso il significato di normalità: qualunque persona, di fronte ad un evento negativo o in situazioni non necessariamente stressanti, può nel corso della giornata sentirsi depresso. Può tuttavia rappresentare uno dei sintomi del quadro depressivo, quando si accompagna ad altri sintomi di tipo affettivo (ad esempio l’ansia, i sentimenti di incapacità o di colpa, la mancanza di piacere a fare le cose), e di tipo neurovegetativo (ad esempio la fatica fisica, disturbi gastrointestinali, il dolore, la cefalea, la perdita dell’appetito, la tensione muscolare). Siamo in questo caso di fronte alla sindrome depressiva, cioè ad un insieme di segni o sintomi all’interno dei quali la depressione rappresenta il nucleo principale.

Nelle situazioni in cui l’umore depresso si manifesta secondo pattern specifici, la depressione è definibile come disturbo in senso nosografico, ossia come entità caratterizzata da sintomi di natura e durata specifica (con la possibilità in questo caso di diagnosticare un disturbo depressivo maggiore, un disturbo di tipo persistente, come la distimia, un disturbo delle capacità di adattamento del paziente all’evento – o depressione reattiva) che deve sempre essere oggetto di attenzione clinica. Uno dei più frequenti errori in ambito medico è infatti quello di partire da presupposti erronei che vedono sempre e comunque normale lo stato depressivo di un paziente per il solo fatto che sta attraversando una fase critica della sua vita (“è normale essere depressi se si è licenziati, o se ci si sta separando dal proprio partner, o se si è colpiti da una malattia a potenziale minaccia per la vita”). In realtà se è vero che molte persone che affrontano eventi di vita a carattere di perdita, come quelli citati, passano attraverso fasi depressive o di demoralizzazione fisiologica (ne è un esempio il lutto), altre entrano in una condizione più grave, patologica, per cui il quadro depressivo assume connotati di disturbo (ne è un esempio il lutto patologico o complicato).

È dei disturbi depressivi dunque che è importante occuparsi in oncologia, per due ragioni fondamentali; la prima riguarda l’alta prevalenza di tali disturbi in oncologia, con dati indicanti come almeno il 30-35% dei pazienti, in qualunque fase della malattia, possono presentare un disturbo depressivo. La seconda ragione è data dalle conseguenze importanti per il paziente e per la famiglia: riduzione della qualità della vita, rischio di suicidio, aumento della percezione del dolore, riduzione della aderenza  alle terapie, riduzione delle capacità di porsi in maniera proattiva verso la malattia e i trattamenti.

È necessario quindi cogliere innanzitutto le differenze tra stati depressivi fisiologici e disturbi depressivi, impiegando alcuni semplici strumenti (interviste cliniche) che possano facilitare il medico o l’operatore nel cogliere le caratteristiche quantitative dei sintomi (numero e intensità dei sintomi), le caratteristiche qualitative (che sintomi sono specificamente presenti), le caratteristiche temporali (da quanto tempo i sintomi sono presenti, con che frequenza si presentano) e la interferenza sul piano della qualità della vita del paziente. La Tabella 1 presenta i criteri più semplici per inquadrare uno stato depressivo  sul piano dei sintomi.

Un secondo aspetto è quello di conoscere e tenere presente i fattori che facilitano lo sviluppo di un disturbo depressivo, sintetizzati in Tabella 2.

 

Tabella 1

Sintomi principali nei disturbi depressivi

1. Caratteristiche qualitative

Umore

            °   Tristezza

            °   Diminuzione o perdita di interessi

            °   Diminuzione o perdita delle capacità di provare piacere

            °    Sentimenti di inutilità

            °    Sentimenti di disperazione

            °    Sentimenti di inaiutabilità

Aspetti somatici e neurovegetativi

             °     Pianto

             °     Rallentamento motorio*

             °     Riduzione della mimica*

           °     Disturbi dell’appetito*

             °     Disturbi del sonno

             °    Disturbi della sfera sessuale*

             °    Astenia*

             °    Dolore, cefalea, somatizzazioni*

* sintomi da valutare con attenzione affinché non vengano interpretati come correlati depressivi elementi causati dalla malattia somatica di base

Volontà-motivazione

               °   Abulia, inerzia

               °  Rallentamento, inibizione

               °  Condotte di morte

Funzioni cognitive

              °   Diminuzione dell’attenzione

              ° Diminuzione della concentrazione

              °  Alterazioni della memoria

Ideazione

              °   Povertà del pensiero

              °  Polarizzazione su temi negativi

              °  Diminuzione o perdita dell’autostima

              ° Idee di morte e di porre fine alla vita

              ° Idee di colpa (fino al delirio)

              ° Idee di rovina (fino al delirio)

2. Caratteristiche temporali

Sintomi presenti in maniera continuativa per almeno due settimane (depressione maggiore) o se in maniera discontinua o non intensa, per periodi prolungati di tempo (distimia, disturbi dell’adattamento)

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Tabella 2

Fattori di rischio per disturbi depressivi nei pazienti affetti da cancro

Fattori individuali

Fattori del contesto sociale

Fattori di malattia

Familiarità per disturbi depressivi

Scarsa coesione familiare, solitudine, conflittualità

Sede di malattia (es. pancreas, polmone, laringe)

Anamnesi positiva per disturbi depressivi (o altri disturbi psicopatologici)

Scarso accesso a sorgenti di supporto sociale (amici, lavoro, strutture, servizi socio-sanitari)

Riduzione performance fisica

Personalità con tratti di pessimismo e instabile

Eventi stressanti di perdita nel passato

Sintomi fisici secondari (fatica, dolore) specie se scarsamente controllati

Rigidità dei meccanismi difensivi

Eventi stressanti di perdita nel periodo recente

Stadio avanzato di malattia

External locus of control

     

Terapie aggressive

Costantini A., Grassi L., Biondi M.: Psicologia e tumori. Una guida per reagire. Il Pensiero Scientifico, Roma, 1998

Grassi L.: I disturbi dell’umore. In Bellini M., Morasso G., Orrù W., Amadori D.,  Grassi L. et al (Eds), Psiconcologia. Masson, Milano 2001

Sellick S.M., Crooks D.L.: Depression and cancer: an appraisal of the literature for prevalence, detection, and practice guideline development for psychosocial interventions. Psycho-Oncology, 1999; 8: 315-333