Cure Palliative: Lutto

 

 

Comprendere i fattori che influenzano il processo di lutto

    

        

                                                                                                          Lisa Sheehy

                                              (Macmillan Palliative Care Clinical Nurse Specialist, Kingston Hospital NHS Trust, London)
                                                                                           

   

Estratto da: Understanding factors that influence the grieving process.
Riprodotto per gentile concessione di St Christopher's Hospice, Londra. End of Life Journal, 2013, Vol 3, No 1.
Traduzione di Annalisa Pelizzari. 
http://endoflifejournal.stchristophers.org.uk/clinical-practice-development/understanding-factors-that-influence-the-grieving-process

   

    

Il lutto è una risposta universale alla perdita. Nonostante la sua universalità, esistono delle varianti nel modo in cui è sperimentato ed espresso. Alla luce degli studi sul lutto nel corso degli ultimi due decenni, i paradigmi precedenti riguardanti il dolore e la perdita stanno cambiando, il che ha importanti implicazioni per i professionisti del settore, incluse le infermiere, che lavorano nell’assistenza in fase terminale. Molta ricerca mette a fuoco il riconoscere il dolore come un fenomeno complesso, multidimensionale, influenzato da una varietà di fattori esterni. Visioni del mondo sia dal punto di vista sociale, sia da quello culturale o religioso influenzano le reazioni al dolore, creando una risposta individuale alla morte. Nella cura dei pazienti terminali e dei loro familiari/cari, gli infermieri devono essere consapevoli del processo del dolore da perdita e dei fattori che influenzano il processo di lutto che segue alla morte del paziente. La mancanza di apertura nei confronti della morte e del lutto può influenzare la qualità del supporto e la gamma di servizi di sostegno e assistenza disponibili alle famiglie. Questo articolo si focalizzerà sul lutto negli adulti e fornirà una panoramica sulle teorie del dolore da perdita. Verranno poi considerati i fattori esterni che influenzano il processo del dolore da perdita.

La natura del dolore da perdita è stata studiata ed interpretata in varie maniere da diverse discipline. E’ stata descritta come un sintomo, con elementi psicologici e somatici definiti (Lindemann, 1944), come una malattia (Engel, 1961), una risposta di adattamento (Bolwby, 1973). Tuttavia, c’è un diffuso riconoscimento che il dolore da perdita sia la componente “sentimentale” susseguente il lutto (Rosenblatt, 1993; Archer 1999; Parkes 2001). Il lutto è comunemente percepito come il “periodo successivo alla perdita, quando gli effetti di quella perdita sono maggiormente sentiti” (Steeves et al, 2001).

‘Non esiste esperienza umana tanto universale quanto il dolore che segue un lutto. E’ il senso doloroso della perdita, la rabbia di una ferita ingiustificata, lo sforzo ad adattarsi ad una novità di circostanze non volute ed all’assenza di relazione’

Il dolore da perdita/afflizione è considerato un fenomeno universale derivante dalla perdita che può causare diverse reazioni psicologiche e fisiche (Rosenblatt, 1993; Archer, 1999; Parkes, 2001). Ad esempio, l’intensa sofferenza causata dal lutto può essere associata ad un aumento del rischio di mortalità per il sopravissuto (Smith and Zick, 1996; Li et al, 2003; Agerbo, 2005). Angoscia e depressione sono considerate reazioni normali alla perdita di un caro che, entrambi, vanno gradualmente scomparendo senza intervento. Tuttavia, le reazioni al dolore possono essere così acute da necessitare trattamenti psichiatrici o medici (Worden, 2003).
Il lutto è una ‘azione’ secondaria che accade in risposta a sentimenti di dolore. E’ il processo in cui la persona in lutto integra la perdita nella sua vita che continua (DeSpelder and Strickland, 2000) nello sforzo di raggiungere un equilibrio a seguito di un grande cambiamento (Duke, 1998). Espressioni o atti espressivi del dolore possono essere influenzati dalle usanze della società o gruppo culturale che l’individuo frequenta (Klass, 1996; Stroee e al, 2001). Il processo del dolore è, pertanto, un’attività complessa influenzata dal dolore individuale, dalle circostanze e dal contesto della morte e dalla società/ambiente/cultura nelle quali la morte ed il processo di lutto accadono (Lofland, 1985). Fattori interni ed esterni possono avere un profondo effetto sulle emozioni personali, causando un’interazione dinamica tra il dolore e il processo del lutto (Lofland, 1985). Queste sinergie percepite hanno fatto sì che i due termini sono spesso usati in modo intercambiabile per identificare entrambe le esperienze, sebbene la ricerca sembra suggerire che siano distinte (Corr et al, 2008; Granek, 2010).

La società occidentale contemporanea è interpretata in letteratura come una società che ‘nega la morte’ a causa della sua ossessione per la gioventù e per la salute e la sua crescente natura medica, secolare e individualistica (Faunce and Fulton, 18; Walter, 1991; Exley, 2004). La mancanza di apertura alla morte e al lutto possono influenzare la qualità e la gamma di servizi di supporto/assistenza disponibili alle famiglie che attraversano il dolore (National Council for Palliative Care (NCPC), 2009). Nel 2009 il NCPC ha istituito “Dying Matters”, iniziativa per promuovere la consapevolezza del morire, della morte e delle necessità del processo di lutto. Lo scopo dell’iniziativa era di cambiare atteggiamenti e comportamenti nei confronti della morte, del morire e il lutto. Al fine di realizzare questo obiettivo, il NCPC ha riconosciuto che occorre un cambiamento fondamentale nella società in modo che il morire, la morte ed il lutto vengano accettati come parte naturale della vita.
Il lutto è un processo di cambiamento (Duke, 1998). Il riadattamento emozionale alla perdita è diverso per ogni persona (Parkes e Weiss, 1983; Robertson et al, 1997; Carnelley et al, 2006). Quando ci si prende cura di pazienti terminali ed i loro familiari/amici è essenziale che le infermiere capiscano la natura del dolore, i fattori che influenzano il processo del dolore e siano capaci di identificare le persone che possono essere a rischio di un lutto complicato dopo la morte di una persona cara. Non sarà possibile, entro i limiti di questo lavoro, discutere in dettaglio le teorie del lutto. Tuttavia, questo articolo fornisce una breve panoramica delle teorie del dolore e considera i fattori esterni che possono influenzare il processo del lutto.

Panoramica delle teorie del dolore

A seguito della morte di una persona cara, sembra accadere un processo universale del dolore che comprende sentimenti di profonda tristezza, rabbia, paura, struggimento, disorganizzazione e disperazione (Darwin, 1872; Lorenz, 1963; Rosenblatt et al, 1976; Parkes, 1996). Questa ‘universalità’ dei sentimenti ha portato a considerare il lutto un processo primitivo e biologico in risposta alla perdita di un legame (Darwin, 1872; Lorenz, 1963; Rosenblatt et al, 1976; Bowlby, 1980).
Il predominio della psicologia nel ventesimo secolo ha condotto ad una diffusa concettualizzazione del dolore come condizione patologica, che richiedeva un trattamento psicologico al fine di ‘curare’ l’individuo (Lindeann, 1944; Engel, 1961). Analisi psicologiche del dolore si sono sviluppate dalle teorie di Sigmund Freud che, quando muore una persona cara, l’energia investita in lei rimane connessa ai pensieri e ai ricordi (Freud, 1917). Egli concluse che l’obiettivo del lutto era di ‘superare’ e dissolvere questi legami al fine di consentire all’energia di essere staccata e reinvestita in un'altra persona od area di vita. Coniò il termine ‘processo del dolore’ per descrivere il processo di revisione del passato, confrontando la perdita ed investendo nel futuro, attraverso la rivelazione dei sentimenti (Freud, 1917). Il lavoro di Freud fu molto influente e condusse a concettualizzare il dolore come processo che progredisce attraverso stadi lineari di ‘processo di lutto’ fino alla sua risoluzione (Deutsch, 1937; Bowby, 1969; Lindemann, 1979; Volkan, 1981). Il concetto di stadi nel processo del lutto è rimasto popolare; il modello dei cinque stadi del lutto, concepito dalla Dott.ssa Elisabeth Kubler-Ross, essendo il più famoso (Kubler-Ross, 1969) (Figura 1). I termini ‘normale’ e ‘complicato’, applicati al lutto, furono sviluppati come modo per differenziare il dolore che si risolveva da quello che non si risolveva in un tempo previsto (Engel, 1961). Comunque, vista la gran varietà di manifestazione e durata del dolore, i concetti di lutto normale e complicato sono stati largamente dibattuti ( ad es. Horowitz et al, 1997).

   

Figura 1 - I cinque stadi del modello del dolore (Kubler-Ross, 1969)

   

Il dolore da perdita non è più considerato patologico, né un disturbo psicologico; bensì una reazione umana alla perdita (Lunbeck, 1994; Conrad, 2005; Granek, 2010). Studi recenti sui benefici della rivelazione dei sentimenti per le persone in lutto dimostra poco supporto per le teorie del ‘processo del lutto’ escogitate da Freud e dai suoi contemporanei (Stroebe and Stroebe, 1991; Bonanno et al, 1995; Stroebe et al, 2005) e molti hanno dibattuto l’ipotesi che un danno psicologico potrebbe accadere a quelli che non passano attraverso il ‘processo del dolore’ (Wortman and Silver, 1989; Bonanno and Kaltman, 1999). Ad ogni modo è evidente che la rivelazione dei sentimenti è uno strumento efficace per alcune persone che attraversano il lutto (Pennebaker e Francis, 1996; Herkert, 2000). Parlare delle loro esperienze potrebbe aiutare le persone che attraversano il lutto a dare un senso alle loro esperienze passate e presenti, e trovare qualche valore o beneficio nell'esperienza, che a sua volta potrebbe ridurre l’intensità delle reazioni al dolore (Parkes e Weiss, 1983; Davis e al, 1998). Ciò nonostante, la rivelazione delle emozioni potrebbe non essere utile o benefica per tutte le persone (Bonanno e al, 1995).

Le ricerche sulle traiettorie del dolore non hanno fornito prove convincenti che il dolore segua stadi distinti (Maciejewski e al, 2007). I modelli dei stadi sono stati criticati per la loro natura prescrittiva e lineare, che può condurre a sentimenti di inadeguatezza per gli individui in lutto ed etichettature inappropriate da parte dei professionisti quando le reazioni al dolore ed all’afflizione non seguono i modelli specificati ( Corr, 1993; Stroebe e Schut, 1999; Bonanno et al, 2004). Tuttavia, gli stadi di dolore e le teorie del ‘processo del dolore’ restano accettate da molti professionisti, come un fatto stabilito. Un rapporto internazionale sui trend educativi sulla morte negli studi in medicina ed infermieristica (Downe-Wamboldt e Talyn, 1997) ha dimostrato che il modello degli stadi del lutto di Kuebler-Ross è ancora utilizzato dalla maggior parte dei programmi educativi a livello mondiale. Anche Holman e al (2010) hanno trovato che il 78% dei testi utilizzati per la qualifica degli infermieri psichiatrici contenevano esclusivamente riferimenti al ‘processo del lutto’ e alla teoria degli stadi. Inoltre, secondo lo studio di Payne et al (2002), sul counselling per il lutto in Gran Bretagna, la maggior parte dei counsellors attingevano primariamente ai modelli a fasi e cercavano di facilitare la conclusione del rapporto tra il cliente e il deceduto.

Tuttavia, è ora accettato che il distaccamento dei legami sentimentali con il deceduto possa non essere possibile o desiderabile, che il dolore possa non progredire attraverso fasi lineari o risolversi e che il tempo necessario per il processo del dolore è diverso per ogni persona (Parkes, 1996; Carnelly e al, 2006). Il ri-aggiustamento emozionale susseguente a tale importante evento della vita è un processo di transizione psico-sociale che potrebbe continuare per molti anni (Parkes e Weiss , 1983). Poiché la risposta individuale alla morte e la capacità di affrontarla varia, non è consigliabile definire un tempo di recupero (Parkes, 1996; Robertso e al, 1997). I termini ‘gestire’ ed ‘adattare’ sono utilizzati piuttosto che ‘risolvere’, in quanto è ora dimostrato che il processo del dolore continua in vari gradi nel corso della vita dell’individuo in lutto e l’intensità e la durata della risposta al processo varia da persona a persona (Parkes, 1996; Balk, 2004).

Come descritto sopra, l’esperienza interiore del dolore è stata studiata estensivamente, risultando in una linea guida sui suoi sintomi, fattori di rischio e risultati. Tuttavia, nonostante il riconoscimento dell’importanza del contesto nel quale il dolore accade, la maggior parte degli studi esamina i fattori individuali isolatamente, senza esaminare l’interazione di variabili estrinseche. Si è constatato che vari fattori influenzano l’esperienza del dolore (Stroebe e Schut, 1999; Genevro e al, 2004). Ad esempio, punti di vista sociali, culturali, religiosi, tutti influenzano la reazione al dolore e formano la risposta individuale alla morte (Reith, 2007). Hanno pure un ruolo nel facilitare o nell’impedire l’adattamento successivo al lutto (Stroebe e Schut, 1999; Durkheim, 2001; Hagman, 2001; Genvro et al, 2004). Il sociologo Emile Durkheim, 2001 introdusse il concetto di dolore come fenomeno sociale strutturato (Fisher e Chon, 1989; Durkheim, 2001). Ad esempio, osservando una cerimonia funebre aborigena, descrisse come movimento non naturale di sentimenti personali feriti da una crudele perdita, bensì un’attitudine rituale che la persona in lutto è obbligata a mostrare in rispetto alle tradizioni, ma che è, in larga misura, indipendente dal suo stato affettivo (Durkheim, 2001).

Il ‘modello di doppio-processo’ di Stroebe e Schut (1999) fu escogitato riconoscendo l’influenza di fattori esterni e la natura dinamica del dolore (Figura 2).

   

Figura 2. Il modello di ‘doppio processo’ dell’affrontare il lutto. Adattato da Stroebe e Schut (1999)

   

Il loro modello stabilisce che le persone in lutto ‘oscillano’ tra attività orientate al lutto e attività orientate al recupero come parte del processo del lutto. Le attività legate alla perdita sono i processi che si affrontano soprattutto interiormente come risposta alla perdita. Le attività di recupero sono quelle legate all’adattamento individuale al cambiamento della vita. Questi comportamenti sono influenzati da fattori esterni che accadono nella vita quotidiana (Stroebe e Schut, 1999).
Esistono parecchie potenziali variabili che influenzano le reazioni al dolore (Tabella 1). E’ oltre lo scopo di quest’articolo discuterle tutte. Verrà fornito un riassunto di alcuni dei fattori.

   

Tabella 1 - Esempi di fattori che influenzano il processo di lutto

    Supporto sociale
*     Cultura e punti di vista (il termine ‘cultura’ contiene enormi sfumature e differenze individuali)
*     Credo religiosi o fede in Dio o in una potenza superiore
*     Fattori biografici/demografici
*     Tipo e modo della morte e circostanze successive alla perdita
*     Sesso della persona in lutto
*     Età della persona in lutto
*     Relazione tra la persona deceduta e la persona in lutto (ad es. se molto vicini, dipendenti, in conflitto od        ambivalenti)
*     Personalità del sopravvissuto
*     Anamnesi di depressione
*     Salute della persona in lutto
*     Attuali eventi della vita interferenti con il lutto ad es. se c’è un divorzio in famiglia
*     La persona in lutto ha sofferto un’importante perdita finanziaria
*     Affari non portati a termine (ad. Es. non aver detto ‘mi dispiace’, ti amo’, ’addio’)
*     Si crede che la persona cara abbia ricevuto cure inadeguate
*     Morte improvvisa morte (ad es. suicidio)
*     Morte di un figlio/ partner
*     Se il lutto deve essere mantenuto nascosto (ad es. partner omosessuali, amanti segreti)
*     Se certi tipi di perdita non sono riconosciuti come degni di dolore (ad es. aborto, termine di gravidanza, morte di        un amico o animale da compagnia)
*     Stress della persona che si prendeva cura durante la fase terminale

Fonti: Bowlby (1969), Shuchter and Zisook (1993), Kissane et al (1994), Stroebe and Schut (1999), Jacobs et al (2000), Doka (2002), Chentsova-Dutton et al (2002), Harwood et al (2002), Worden (2003), Swarte et al (2003), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2004), Jeffreys (2005), Veerback et al (2008), Shinjo et al (2010)

   

Fattori esterni che possono influenzare l’espressione del dolore ed il processo del dolore

Nonostante il dolore venga diffusamente considerato un processo universale, si riscontrano enormi diversità in relazione a cognizioni, espressioni, usanze, credo ed rituali (Lutz, 1985; Folta e Deck, 1988; Hollan, 1992). Il dolore è fortemente variabile tra le culture (Nemeyer e Hogan, 2001). Pertanto, le infermiere dovrebbero essere consapevoli che la cultura influenza la maniera in cui si vive il lutto. Culture differenti trattano la morte, il morire ed il lutto in vari modi (Parkes e al, 1997). Lo studio di gruppi di diverse culture fornisce ricchi esempi dell’influenza di norme sociali sulla canalizzazione e strutturazione del dolore. Ad esempio, Wikan (1988), nel suo studio comparativo sull’esperienza del dolore per musulmani egiziani e balinesi, incontrò molte differenze nella manifestazione del dolore. Ciononostante la condivisione della religione, i balinesi, a seguito della perdita, tendono a sorridere e ridere evitando il piangere. Tale comportamento era bizzarro per la società egiziana, che tendeva a piangere e fare lamento per diversi giorni. Wikan (1988) concluse che non c’è notevole differenza tra entrambe le esperienze di dolore, ma che i balinesi credono che la sofferenza sia contagiosa e dannosa per tutti, mentre il ridere solleva lo spirito. In contrasto, nella società egiziana l’espressione delle proprie emozioni è considerata essenziale per la salute .

Tuttavia, la manifestazione del dolore canalizzata e modellata da credenze ed usanze, non necessariamente riflette i sentimenti e le emozioni individuali di una persona in lutto. Ci sono scarse ricerche sull’impatto di differenti culture sull’espressione del dolore nel riassestamento emozionale susseguente la perdita e le conseguenze sulla salute e/o mortalità di gruppi culturali diversi. Uno studio comparativo prospettico del riassestamento psicologico di bianchi ed afro-americani, 6 mesi dopo la perdita, trovò livelli considerevolmente inferiori di rabbia e disperazione nella popolazione non bianca (Carr, 2004). Similmente, un trial con controllo esaminando l’influenza della razza su una aumento di mortalità a seguito della vedovanza ha dimostrato un minor rischio di mortalità correlata al lutto nei nero-americani rispetto alla loro controparte bianca (Elwer e Chrisakis, 2006). Questi sono, chiaramente, esempi omogenei e pertanto non è possibile trarre conclusioni definitive. Tuttavia, i ricercatori di entrambi gli studi hanno ipotizzato che la differenze nei risultati per i gruppi etnici era attribuibile a più alti livelli di supporto sociale e religioso ricevuto dalla comunità nera in entrambi gli studi. Tuttavia, nonostante la diffusa ipotesi che la disponibilità di supporto sociale facilita il ri-aggiustamento psicologico successivo al lutto, c’è sorprendentemente poco supporto empirico per quel punto di vista. Alcuni ricercatori hanno asserito che la natura intrinseca dell’attaccamento significa che, nonostante sia stato trovato un buon supporto sociale per aumentare il benessere, il lutto pare causare una perdita sociale che altri membri del gruppo non possono rimpiazzare (Stroebe et al, 1996; Li et al, 2005).

Molte culture sono aperte alla manifestazione del dolore, ad esempio piangendo e gemendo (Parkese et al, 199). Parkes et al (1997) descrissero l'usanza occidentale di esprimere esplicitamene le proprie emozioni ai funerali come deviazioni dalla normalità. Gorer (1965) stimò che la totale assenza di rituali nelle usanze moderne di lutto in Inghilterra negli anni sessanta condusse a ‘comportamenti mal adattati’. Walter (1999) analizzò il contesto sociale del dolore nel mondo occidentale, descrivendo come gli sembrava che i rituali del lutto della religione e il supporto sociale da parte di familiari, laici e Chiesa, siano stati largamente sostituiti dalla conversazione ( con professionisti, oppure informale) finalizzata a ‘rimettere il sottosopra ‘ della società nuovamente a posto.

La religione è intimamente correlata alla cultura nella sua abilità a modellare l’espressione esteriore ed interiore del dolore (Park, 2005). Le proprietà intrinseche della religione possono assistere le persone nel dare un senso al dolore. Affrontando la perdita, le persone spesso cercano di trovare un senso per la perdita e per la conseguente sofferenza (Levin e Vanderpool, 1987; Burt, 2004; Park, 2000). La morte di una persona cara è una delle più grandi transizioni psicosociali e spirituali che una persona possa attraversare (Neimeyer, 2000; Parkes e Prierson, 2010). Parkes e Prierson (2010) descrissero il processo come il ‘cambiamento del mondo delle responsabilità’ dove diversi aspetti della nuova vita, senza la persona cara, richiedono cambiamenti nel modo di pensare. Neimeyer (2000) utilizzò il termine ‘dare un senso’ per descrivere la parte centrale di questo processo, che è l'abilità dei ‘sopravvissuti ’ di dare un senso alla morte e di trovare qualche vantaggio esistenziale o lezione di vita dalla perdita’. La religiosità (attività religiose, dedizione e credo o dottrine) può aiutare a trasformare il significato degli eventi: ’Quello che prima sembra strano, senza senso e tragico è cambiato in qualcos’altro – un’opportunità di apprezzare la vita più intensamente, di essere con Dio, una sfida per aiutare gli altri a crescere’ (Pargament, 2000). Credere che la morte sia parte di un più alto piano divino può dare la possibilità alle persone di trovare conforto nella perdita. Ad esempio, alcune religioni come l’induismo ed il buddismo, credono nella dottrina del karma ( la legge morale della causa ed effetto e della reincarnazione) ( Firth, 2001; Shanmugasundaram et al, 2009) e che il prossimo mondo ha più valore del presente (Firth, 2001; Keown, 2001; Shanmugasundaram et al, 2009).

Si ritiene che il Regno Unito si stia notevolmente laicizzando, la frequenza alla Chiesa è in declino e la pratica della religione (il sistema di fede e culto) pare diminuire di significato (Norris e Inglehart, 2004; King et al, 2006; Wilkinson e Coleman, 2010). Tuttavia, nonostante meno persone si definiscano ‘religiose’, molti mantengono un credo spirituale e ancora credono in Dio o in un ‘potere superiore’ che può aiutare a dare un senso alla perdita (Speck, 2004; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2004; King et al, 2006). Mentre nel passato, affrontando il dolore associato alla morte, le persone cercavano conforto negli insegnamenti religiosi, il consiglio e le cerimonie, molti ora cercano significato e supporto in contesti diversi, come nelle relazioni interpersonali, via l'espressione creativa e nel mondo naturale (Levin e Vanderpool, 1987; King et al, 2006; Selman et al, 2007).

E’ interessante notare come ci sia poca ricerca sulla relazione tra l’esito del dolore e la religiosità. Tuttavia, studi su piccola scala sono stati intrapresi e mostrano associazioni positive (Rosik, 1989;McIntosh et al, 1993; Walsh et al, 2002). Inoltre ricercatori hanno ipotizzato che ‘dare un senso’ e credere in un incontro finale con il deceduto dopo la morte migliora l'esito e potrebbe essere collegato alle proprietà estrinseche della religione quali legami familiari o con amici appartenenti ad una comunità e/o che partecipano a rituali religiosi (Rosik, 1989, McIntosh et al, 1993; Walsh et al, 2002). Il valore terapeutico di canalizzare il dolore attraverso l’uso di rituali religiosi, quali i funerali, ha luogo in tutto il mondo. Tali rituali si percepiscono come una strutturazione del caos emozionale della perdita e, a seconda della natura del rito, uno sfogo per il rilascio delle emozioni, un’opportunità per promuovere un senso di solidarietà con gli altri o un’occasione per commemorare la persona deceduta (Scheff, 1977; Rando, 1987; Hussein e Oyebode, 2009).

Oltre alle influenze culturali e religiose sulle reazioni al dolore e su come informano il modo in cui le persone rispondono alla morte, entrano in gioco altre influenze (Kubler-Ross, 1969; Parkes e Weiss, 1983; Parkes, 1996; Parkes et al, 1997; Strieve e Schut, 1999; Steeves et al, 2001; Dein e Thomas, 2002; Worden, 2003; Reith, 2007). Ad esempio, la letteratura sul lutto indica che c’è una differenze fisica e psicologica nel modo in cui l’uomo e la donna attraversano il dolore (Stroebe e Stroebe, 1983, 1993; Stroebe et al, 1996).

In parole semplici, sembra che gli uomini tendano ad affidarsi a strategie per affrontare il problema e a distrarsi dai pensieri dolorosi con attività pratiche e lavoro. Mentre le donne tendono ad utilizzare una strategie che affrontano le emozioni, ad es. pensando costantemente alla persona morta, piangendo e parlando della loro morte (Parkes e Brown, 1972; Stroebe e Stroebe, 1983; Williams et al, 1992; Cramer, 1993). Pertanto, gli uomini che vivono soli potrebbero impiegare più tempo ad adattarsi rispetto alle donne e sperimentare un maggior grado di stress psicologico (Parkes e Brown, 1972; Stroebe e Stroebe, 1983;Williams et al, 1992; Cramer, 1993). Tuttavia, questo potrebbe anche essere vero delle donne se manca loro supporto sociale e sono isolate (Stroebe e Stroebe, 1983; Williams et al, 1992). E’ stato ipotizzato che il maggior livello di stress psicologico nel lutto tra gli uomini possa essere poiché, per gli uomini, le moglie sono la loro principale confidente, e qualche volta l'unica, mentre le donne spesso hanno più amici con i quali confidarsi rispetto ai loro mariti (Stroebe e Stroebe, 1983).

Altri fattori che possono influenzare le reazioni al dolore includono la relazione tra la persona in lutto ed il deceduto. Ad esempio, il dolore sperimentato da genitori in lutto è particolarmente intenso e associato con complicazioni più grandi e una mortalità aumentata rispetto ad altri gruppi di persone in lutto (Middleton et al, 1998). Inoltre, il livello di reazioni al dolore susseguenti la perdita di un partner può superare le reazioni del dolore susseguente la perdita di un genitore (Martikainen e Volkonen, 1996; Middleton et al, 1998; Veerback et al, 2008): Si pensa che perdere un partner causi sia stress emozionale, sia la perdita di supporto sociale, relazione, scopo e supporto materiale (Saunders, 1987, 1988; Martikainen e Volonen, 1996).

Le infermiere devono essere consapevoli che la relazione tra il deceduto e la persona in lutto può non essere riconosciuta dalla società, cosa che conduce ad un dolore nascosto (o privato di diritti) (Doka, 1989, 2002). Esempi di relazioni che possono non essere riconosciute dalla società includono divorziati/separati, omosessuali, bisessuali o partner transessuali, amanti segreti o persone con cui la persona in lutto non è consanguinea, quali genitori adottivi, familiari aggregati, amici o vicini di casa. Inoltre, certi tipi di perdita possono essere considerati meno degni di dolore, ad esempio: aborto, aborto spontaneo, lasciare un neonato per adozione, la morte di un animale da compagnia, una persona con la quale la persona in lutto aveva una relazione ambigua (amore/odio) o se la persona è morta a causa di un suicidio (Doka, 1989, 2002).
Dolore nascoste (o privato di diritti) può sorgere da morti stigmatizzate come omicidi o quelle collegate ad abuso di droghe ed alcol ( Doka, 1989, 2002; Worden, 2003; Jeffreys, 2005; Reith, 2007). Inoltre, la persona in lutto potrebbe non essere riconosciuta come capace di provare dolore, ad esempio un bambino molto piccolo, persone con disabilità nell’apprendimento e quelle con demenza (Doka, 1989; 2002). Tuttavia, qualsiasi perdita può causare uno stress acuto (Saunders, 1987, 1988) ed ha la potenzialità di portare alla mancanza di speranza ed alla disperazione (Kearney, 1996).
La morte inaspettata ed improvvisa, ad esempio da trauma o suicidio, ha più probabilità di causare alla famiglia/amici quello che è chiamato 'dolore traumatico' di quando la persona cara muore in pace per cause naturali al termine di una lunga vita (Harwood et al, 2002; Swarte et al, 2003; Worden, 2003; Jeffreys, 2005). Il dolore traumatico si riferisce a situazioni in cui i sintomi del dolore sono troppo lunghe o troppo corte, troppo intense o non abbastanza intense, o avvengano troppo tardi (Jacobs et al, 2000). A seconda della definizione, il 10-20 % delle persone in lutto soffrirà di dolore traumatico (Swarte et al, 2003). I familiari di un donatore d’organi sono a rischio di reazioni di acuto dolore in quanto i donatori tendono ad essere relativamente giovani e precedentemente sani e possono essere morti improvvisamente (Sque, 2000).
Nel caso di suicidio, i familiari sono a rischio di sperimentare un senso di colpa (in particolare i genitori di bambini che hanno tentato il suicidio), sentimenti di rifiuto da parte della persona che ha commesso suicidio e la vergogna sociale associata al suicidio (Harwood e al, 2002). La morte per eutanasia può pure essere causa di dolore traumatico. Tuttavia, rispetto al suicidio ed alle altre cause di morte improvvisa, con l’eutanasia di solito i familiari hanno avuto l’opportunità di dirsi addio. (Swarte et al, 2003). Neimeyer e Hogan (2001) hanno riconosciuto che c’è bisogno di più ricerca in aree come il lutto derivante da morti improvvise, violente o stigmatizzate. Ciononostante, Parkes e Weiss (1983) notarono che le persone che provano un lutto improvviso e quelle che hanno avuto tempo per prepararsi alla morte di una persona cara possono entrambe chiedersi perché la morte sia successa anche a 2-4 anni dalla perdità.
Si deve ricordare che, sebbene malattie prolungate possono dare il tempo alle famiglie per prepararsi, si tratta psicologicamente di un periodo pesante. I familiari hanno sofferto vedendo il loro caro affrontare una malattia progressiva, provvedendo ad una cura in aumento e affrontando la propria impotenza (Lobb et al, 2006; Murray et al, 2010; Candy et al, 2011). Questioni che coinvolgono le famiglie durante il prolungarsi della malattia includono, ‘tensione emotiva, il peso fisico dell'assistenza, l’incertezza, la paura, ruoli e stili di vita alterati e questioni di intimità personale e sessuale’ (NICE, 2004).
Alti livelli di stress psicologico sono associati a chi si prende cura di un malato terminale, tra cui depressione, ansietà, malattia fisica, isolamento sociale e mancanza di funzionalità (Cartwright et al, 193; Zisook et al, 1997; Chentsova-Dutton et al, 2002; Kissane et al, 2007). Il peso di chi si prende cura, ad es. la tensione fisica ed emotiva del prendersi cura di una persona cara durante gli ultimi stadi di una malattia avanzata, può avere un impatto sui suoi livelli di stress psicologico e reazioni al dolore dopo che la persona è morta (Chentsova-Dutton et al, 2002; Kissane et al, 2007, 2008).
Tuttavia, viceversa, nello studio qualitativo di Duke (1998) che esplora le esperienze di familiari in lutto prima e dopo la morte del loro caro, fu notato che il fatto di essersi presi cura della persona cara era una fonte di conforto durante il lutto. I partecipanti descrivevano come essere stati capaci di aiutare il loro caro li abbia messi in condizione di guardare quel periodo senza rimorsi perché sapevano di aver fatto tutto il possibile per aiutare il loro compagno quando era in vita. Per quanto riguarda le persone che si prendono cura, se sono sposate con la persona in cura, prima della morte il ruolo di sposo dev'essere giustapposto con il ruolo di caregiver, ma dopo la morte entrambi i ruoli si perdono (Duke, 1998).
La qualità della cura prestata ai pazienti durante la loro fase terminale può anche influenzare il processo del lutto (Worden, 2003; Candy et al, 2011). Ad esempio, se una famiglia crede che la persona cara abbia ricevuto inadeguato sollievo dei sintomi o mancanza di attenzione mentre moriva o che non erano stati forniti sufficienti informazioni sul processo del morire, il loro lutto sarà probabilmente complicato da grave stress emozionale, rimpianti e domande senza risposta (Vachon et al, 1995; Sörensen et al, 2002; Shinjo et al, 2010; Candy et al, 2011). Inoltre, Veerack et al (2008) trovarono che il dolore successivo al lutto può dipendere dal luogo di decesso. Più alti livelli di dolore erano associati ai decessi avvenuti in ospedale. Gli autori hanno ipotizzato che questo possa essere perché i familiari di pazienti ospedalizzati sono più focalizzati sulla sopravvivenza del paziente che i familiari di pazienti in altri ambienti, come le case di cura, e pertanto sono meno preparati alla morte del paziente.
Si deve anche considerare che a seguito della morte di una persona cara, le persone in lutto inevitabilmente perdono contatto con il personale sanitario con il quale possono avere instaurato una relazione terapeutica, che è un’altra forma di perdita (Collins-Tracey et al, 2009).

Conclusioni

Esiste chiaramente ampia evidenza a sostegno dell'affermazione che il dolore è socialmente strutturato e canalizzato. Esaminando le teorie del dolore, la sua complessità può essere riconosciuta come un’esperienza universale e biologica, eppure unica per l’individuo e influenzata da una miriade di fattori esterni ed influenze. Tuttavia, pare esserci un divario tra teoria e pratica evidenziata dalla dominanza di teorie prescrittive che non tengono in considerazione i fattori rilevanti. Colmare questo divario prevede una combinazione di rieducazione a livello istituzionale e oltre, continua ricerca di metodi per diffondere l’educazione al dolore e ulteriore esplorazione su come il dolore è sperimentato in culture, contesti, gruppi e situazioni meno conosciuti.

Fonti

Agerbo E (2005) Midlife suicide risk, partner’s psychiatric illness, spouse and child bereavement by suicide or other modes of death: a gender specific study. Journal of Epidemiology and Community Health 59(5): 407–12

Archer J (1999) The Nature of Grief: the Evolution and Psychology of Reactions to Loss. Taylor & Francis/ Routledge,

Florence, KY Balk DE (2004) Recovery following bereavement: an examination of the concept. Death Studies 28(4): 361–74

Bonanno GA, Kaltman S (1999) Towardan integrative perspective on bereavement. Psychological Bulletin 125(6): 760–76

Bonanno GA, Keltner D, Holen A, Horowitz MJ (1995) When avoiding unpleasant emotions might not be such a bad thing: verbal-autonomic response dissociation and midlife conjugal bereavement. Journal
of Personality and Social Psychology 69(5): 975–89

Bonanno GA, Wortman CB, Lehman DR et al (2002) Resilience to loss and chronic grief: a prospective study from preloss to 18-months postloss. Journal of Personality and Social Psychology 83(5): 1150–64

Bowlby J (1969) Attachment and Loss. Volume 1: Attachment. Hogarth, London

Bowlby J (1973) Attachment and Loss. Volume 2: Separation, Anxiety and Anger. Hogarth, London

Bowlby J (1980) Attachment and Loss. Volume 3: Loss, Sadness and Depression. Hogarth, London

Burt D (2004) Reflections on a Dying Life. Liturgical Press, Collegeville, Minnesota

Candy B, Jones L, Drake R, Leurent B, King M (2011) Interventions for supporting informal caregivers of patients in the terminal phase of a disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 6: CD007617

Carnelley KB, Wortman CB, Bolger N, Burke CT (2006) The time course of grief reactions to spousal loss: evidence from a national probability sample. Journal of Personality and Social Psychology 91(3): 476–92

Carr DS (2004) Black/white differences in psychological adjustment to spousal loss amongst older adults. Research on Aging 26(6): 591–622

Cartwright A, Hockey L, Anderson JL (1973) Life Before Death. Routledge and Kegan Paul, London

Chentsova-Dutton Y, Shucter S, Hutchin S et al (2002) Depression and grief reactions in hospice caregivers: from pre-death to 1 year afterwards. Journal of Affective Disorders 69(1–3): 53–60

Collins-Tracey S, Clayton JM, Kirsten L, Butow PN, Tattersall MH, Chye R (2009) Contacting bereaved relatives: the views and practices of palliative care and oncology health care professionals. Journal of Pain and Symptom Management 37(5): 807–22

Conrad P (2005) The shifting engines of medicalization. Journal of Health and Social Behaviour 46(1): 3–14

Corr C (1993) Coping with dying: lessons that we should and should not learn from the work of Elisabeth KŸbler-Ross. Death Studies 17(1): 69–83

Corr CA, Nabe CM, Nabe C, Corr DM (2008) Death and Dying, Life and Living..Cengage Learning, New York

Cramer D (1993) Living alone, marital status, gender and health. Journal of Community & Applied Social Psychology 3(1): 1–15

Darwin C (1872) The Expression of the Emotions in Man and Animals. 1st edn. John Murray, London

Davidson P (1988) Grief: a literary guide to psychological realities. New Zealand Family Physician 15(4): 138–46

Davis CG, Nolen-Hoeksema S, Larson J (1998) Making sense of loss and benefiting from the experience: two construals of meaning. Journal of Personality and Social Psychology 75(2): 561–74

Dein S, Thomas K (2002) To tell or not to tell: cultural and religious factors related to the disclosure of a fatal prognosis. European Journal of Palliative Care 9(5): 209–12

DeSpelder LA, Strickland AL (2005) The Last Dance: Encountering Death and Dying. 7th edn. McGraw-Hill, Boston

Deutsch H (1937) Absence of grief. Psychoanalytic Quarterly 6: 12–22

Doka KJ, ed (1989) Disenfranchised Grief: Recognizing Hidden Sorrow. Lexington Books, Lexington, MA

Doka KJ, ed (2002) Disenfranchised Grief: New Directions, Challenges and Strategies for Practice. Research Press, Champaign, IL

Downe-Wamboldt D, Tamlyn D (1997) An international survey of death education trends in faculties of nursing and medicine. Death Studies 21(2): 177–88

Duke S (1998) An exploration of anticipatory grief: the lived experience of people during their spouses’ terminal illness and in bereavement. Journal of Advanced Nursing 28(4): 829–39

Durkheim E (2001) The Elementary Forms of the Religious Life. Oxford University Press, Oxford

Elwert F, Christakis NA (2006) Widowhood and race. American Sociological Review 71(1): 16–41

Engel G (1961) Is grief a disease? A challenge for medical research. Psychosomatic Medicine 23(1): 18–22

Exley C (2004) Review article: the sociology of dying, death and bereavement. Sociology of Health & Illness 26(1): 110–22

Faunce WA, Fulton RL (1958) The sociology of death: a neglected area of research. Social Forces 36(3): 205–9

Firth S (2001) Wider Horizons: Care of the Dying in a Multicultural Society. The National Council for Palliative Care, London

Fisher GA, Chon KK (1989) Durkheim and the social construction of emotions. Social Psychology Quarterly 52(1): 1–9

Folta JR, Deck ES (1988) The impact of children’s death on Shona mothers and families. Journal of Comparative Family Studies 19(3): 433–51

Freud S (1917) Mourning and melancholia. In: Strachey J, ed and translator. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Hogarth Press, London: 237

Genevro JL, Marshall T, Miller T; Center for the Advancement of Health (2004) Report on bereavement and grief research. Death Studies 28(6): 491–575

Gorer G (1965) Death, Grief and Mourning in Contemporary Britain. Cresset Press, London

Granek L (2010) Grief as pathology: the evolution of grief theory in psychology from Freud to the present. History of Psychology 13(1): 46–73

Hagman G (2001) Beyond decathexis: toward a new psychoanalytic understanding and treatment of mourning. In: Neimeyer RA, ed. Meaning Reconstruction and the Experience of Loss. American Psychological Association, Washington

Harwood D, Hawton K, Hope T, Jacoby R (2002) The grief experiences and needs of bereaved relatives and friends of older people dying through suicide: a descriptive and case-control study. Journal of Affective Disorders 72(2): 185–94

Herkert BM (2000) Communicating grief. Omega: The Journal of Death and Dying 41(2): 93–115

Hollan DW (1992) Emotion, work and value of emotional equanimity among the Toraja. Ethnology 31: 45–56

Holman EA, Perisho J, Edwards A, Mlakar N (2010) The myths of coping with loss in undergraduate psychiatric nursing books. Research in Nursing & Health 33(6): 486–99

Horowitz MJ, Siegel B, Holen A, Bonanno GA, Milbrath C, Stinson CH (1997) Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry 154(7): 904–10

Hussein H, Oyebode JR (2009) Influences of religion and culture on continuing bonds in a sample of British Muslims of Pakistani origin. Death Studies 33(10): 890–912

Jacobs S, Mazure C, Prigerson N (2000) Diagnostic criteria for traumatic grief. Death Studies 24(3): 185–99

Jeffreys JS (2005) Helping Grieving People: When Tears are Not Enough. A Handbook for Care Providers. Brunner-Routledge, New York, NY

Kearney M (1996) Mortally Wounded. Stories of Soul Pain, Death and Healing. Mercier Press, Dublin

Keown D (2001) Buddhism and Bioethics. Palgrave Macmillan, London

King M, Jones L, Barnes K et al (2006) Measuring spiritual belief: development and standardization of a Beliefs and Values Scale. Psychological Medicine 36(3): 417–25

Kissane DW, Bloch S, Burns WI, McKenzie D, Posterino M (1994) Psychological morbidity in the families of patients with cancer. Psychooncology 3(1): 47–56

Kissane D, Lichtenthal WG, Zaider T (2007) Family care before and after bereavement. Omega: The Journal of Death and Dying 56(1): 21–32

Kissane DW, Lichtenthal WG (2008) Family focused grief therapy: from palliative care into bereavement. In: Stroebe MS, Hansson RO, Schut H, Stroebe W, eds. Handbook of Bereavement Research and Practice: Advances in Theory and Intervention. American Psychological Association, Washington, DC: 485–510

Klass D (1996) Ancestor worship in Japan: dependence and the resolution of grief. Omega: The Journal of Death and Dying 33(4): 279–302

Kubler-Ross E (1969) On Death and Dying. Macmillan, New York

Levin JS, Vanderpool HY (1987) Is frequent religious attendance really conducive to better health? Toward an epidemiology of religion. Social Science & Medicine 24(7): 589–600

Li J, Precht DH, Mortensen PB, Olsen J (2003) Mortality in parents after death of a child in Denmark: a nationwide follow-up study. The Lancet 361(9355): 363–7

Li L, Liang J, Toler A, Gu S (2005) Widowhood and depressive symptoms among older Chinese: do gender and source of support make a difference? Social Science & Medicine 60(3): 637–47

Lindemann E (1944) Symptomatology and management of acute grief. 1944. American Journal of Psychiatry 51(6 Suppl): 155–60

Lindemann E (1979) Beyond Grief: Studies in Crisis Intervention. Aronson, New York

Lobb EA, Clayton JM, Price MA (2006) Suffering, loss and grief in palliative care. Australian Family Physician 35(10): 772–5

Lofland LH (1985) The social shaping of emotion: the case of grief. Symbolic Interaction 8(2): 171–90

Lorenz K (1963) On Aggression. Methuen, London

Lunbeck E (1994) The Psychiatric Persuasion: Knowledge, Gender, and Power in Modern America. Princeton University Press, Princeton, NJ

Lutz C (1985) Depression and the translation of emotional worlds. In: Kleinman A, Good B, eds. Culture and Depression: Studies in the Anthropology and Cross-cultural Psychiatry of Affect and Disorder. University of California Press, Berkeley, CA

McIntosh DN, Silver RC, Wortman CB (1993) Religion’s role in adjustment to a negative life event: coping with the loss of a child. Journal of Personality and Social Psychology 65(4): 812–21

Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG (2007) An empirical examination of the stage theory of grief. Journal of the American Medical Association 297(7): 716–23

Martikainen P, Valkonen T (1996) Mortality after the death of a spouse: rates and causes of death in a large Finnish cohort. American Journal of Public Health 86(8): 1087–93

Middleton W, Raphael B, Burnett P, Martinek N (1998) A longitudinal study comparing bereavement phenomena in recently bereaved spouses, adult children and parents. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 32(2): 235–41

Murray SA, Kendall M, Boyd K, Grant L, Highet G, Sheikh A (2010) Archetypal trajectories of social, psychological, and spiritual wellbeing and distress in family care givers of patients with lung cancer: secondary analysis of serial qualitative interviews. British Medical Journal 340: c2581

National Council for Palliative Care (NCPC) (2009) Dying Matters. NCPC, London. http:// www.dyingmatters.org/ (last accessed 21 December 2012)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2004) Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. The Manual. NICE, London

Neimeyer RA (2000) Searching for the meaning of meaning: grief therapy and the process of reconstruction. Death Studies 24(6): 541–58

Neimeyer RA, Hogan NS (2001) Quantitative or qualitative? Measurement issues in the study of grief. In: Stroebe MS, Hansson R, Stroebe W, Schut H, eds. Handbook of Bereavement Research: Consequences, Coping, and Care. American Psychological Association, Washington, DC

Norris P, Inglehart R (2004) The secularization debate. In: Sacred and Secular: Religion and Politics Worldwide. Cambridge University Press, Cambridge: 3–32

Pargament KI (2007) Spiritually Integrated Psychotherapy: Understanding and Addressing the Sacred. Guilford Press, New York

Park CL (2005) Religion as a meaningmaking framework in coping with life stress. Journal of Social Issues 61(4): 707–29

Parkes CM (1996) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. 3rd edn. Routledge, London

Parkes CM (2001) Bereavement dissected: a re-examination of the basic components influencing the reaction to loss. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 38(3–4): 150–6

Parkes CM, Brown RJ (1972) Health after bereavement. A controlled study of young Boston widows and widowers. Psychosomatic Medicine 34(5): 449–61

Parkes MP, Prigerson HG (2010) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. 4th edn. Penguin, London

Parkes CM, Weiss RS (1983) Recovery from Bereavement. Basic Books, New York, NY

Parkes CM, Laungani P, Young B, eds (1997) Death and Bereavement Across Cultures. Routledge, London

Payne S, Jarrett N, Wiles R, Field D (2002) Counselling strategies for bereaved people offered in primary care. Counselling Psychology Quarterly 15(2): 161–77

Pennebaker JW, Francis ME (1996) Cognitive, emotional, and language processes in disclosure. Cognition and Emotion 10(6): 601–26

Rando TA (1987) Creating therapeutic rituals in the psychotherapy of the bereaved. Psychotherapy 22(2): 236–40

Reith M (2007) Care of families during and after the death of a loved one. End of Life Care 1(2): 22–6

Robertson J, Jay J, Welch S (1997) Can data collection during the grieving process be justifiable?. British Journal of Nursing 6(13): 759–64

Rosenblatt PC (1993) Cross-cultural variation in the experience, expression, and understanding of grief. In: Irish DP, Lundquist KF, Nelsen VJ, eds. Ethnic Variations in Dying, Death, and Grief: Diversity in Universality. Taylor & Francis, Philadelphia, PA

Rosenblatt PC, Walsh RP, Jackson DA (1976) Grief and Mourning in Cross-Cultural Perspective. Human Relations Area File Press, New Haven, CT

Rosik CH (1989) The impact of religious orientation in conjugal bereavement among older adults. International Journal of Aging & Human Development 28(4): 251–60

Saunders C (1987) What’s in a name? Palliative Medicine 1(1): 57–61

Saunders C (1988) Spiritual pain. Journal of Palliative Care 4(3): 29–32

Scheff TJ (1977) The distancing of emotion in ritual. Current Anthropology 18(3): 483– 505

Selman L, Beynon T, Higginson IJ, Harding R (2007) Psychological, social and spiritual distress at the end of life in heart failure patients. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 1(4): 260–6

Shanmugasundaram S, O’Connor M, Sellick K (2009) Culturally competent care at the end of life: a Hindu perspective. End of Life Care 3(3): 18–23

Shinjo T, Morita T, Hirai K et al (2010) Care for imminently dying cancer patients: family members’ experiences and recommendations. Journal of Clinical Oncology 28(1): 142–8

Shuchter S, Zisook S (1993) The course of normal grief. In: Stroebe MS, Stroebe W, Hansson RO, eds. Handbook of Bereavement: Theory, Research and Intervention. Cambridge University Press, Cambridge: 23–43

Smith KR, Zick CD (1996) Risk of mortality following widowhood: age and sex differences by mode of death. Social Biology 43(1–2): 59–71

S?rensen S, Pinquart M, Duberstein P (2002) How effective are interventions with caregivers? An updated meta-analysis. The Gerontologist 42(3): 356–72

Speck PW (2004) Spiritual concerns. In: Sykes N, Edmonds P, Wiles J, eds. Management of Advanced Disease. 4th edn. Arnold, London: 471–81

Sque M (2000) Researching the bereaved: an investigator’s experience. Nursing Ethics 7(1): 23–34

Steeves R, Kahn D, Ropka ME, Wise C (2001) Ethical considerations in research with bereaved families. Family & Community Health 23(4): 75–83

Stroebe M, Schut H (1999) The dual process model of coping with bereavement: rationale and description. Death Studies 23(3): 197– 224

Stroebe MS, Stroebe W (1983) Who suffers more? Sex differences in health risks of the widowed. Psychological Bulletin 93(2): 279–301

Stroebe M, Stroebe W (1991) Does ‘grief work’ work? Journal of Consulting and Clinical Psychology 59(3): 479– 82

Stroebe W, Stroebe M (1993) Determinants of adjustment to bereavement in younger widows and widowers. In: Stroebe MS, Stroebe W, Hansson RO, eds. Handbook of Bereavement: Theory, Research and Intervention. Cambridge University Press, Cambridge: 208–26

Stroebe W, Stroebe M, Abakoumkin G, Schuth H (1996) The role of loneliness and social support in adjustment to loss: a test of attachment versus stress theory. Journal of Personality and Social Psychology 70(6): 1241–9

Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W, Schut H (2001) Introduction: concepts and issues in contemporary research on bereavement. In: Stroebe M, Hansson RO, Stroebe W, Schut H, eds. Handbook of Bereavement Research: Consequences, Coping, and Care. American Psychological Association, Washington, DC

Stroebe W, Schut H, Stroebe MS (2005) Grief work, disclosure and counselling: do they help the bereaved? Clinical Psychology Review 25(4): 395–414

Swarte NB, van der Lee ML, van der Bom JG, van den Bout J, Heintz AP (2003) Effects of euthanasia on the bereaved family and friends: a cross sectional study. British Medical Journal 327(7408): 189–92

Vachon ML, Kristjanson L, Higginson I (1995) Psychosocial issues in palliative care: the patient, the family, and the process and outcome of care. Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 142–50

Veerbeek L, van der Heide A, de Vogel-Voogt E et al (2008) Using the LCP: bereaved relatives’ assessments of communication and bereavement. American Journal of Hospice & Palliative Care 25(3): 207–14

Volkan V (1981) Linking Objects and Linking Phenomena. International Universities Press, New York

Walsh K, King M, Jones L, Tookman A, Blizard R (2002) Spiritual beliefs may affect outcome of bereavement: prospective study. British Medical Journal 324(7353): 1551

Walter T (1991) Modern death: taboo or not taboo? Sociology 25(2): 293–310

Walter T (1999) On Bereavement: the Culture of Grief. Open University Press, Buckingham

Wikan U (1988) Bereavement and loss in two Muslim communities: Egypt and Bali compared. Social Science & Medicine 27(5): 451–60

Wilkinson PJ, Coleman PG (2010) Strong beliefs and coping in old age: a case-based comparison of atheism and religious faith. Ageing & Society 30(2): 337–61

Williams DR, Takeuchi DT, Adair RK (1992) Marital status and psychiatric disorders among blacks and whites. Journal of Health and Social Behavior 33(2): 140–57

Worden JW (2003) Grief Counselling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 3rd edn. Brunner- Routledge, New York

Wortman CB, Silver RC (1989) The myths of coping with loss. Journal of Consulting and Clinical Psychology 57(3): 349–57

Zisook S, Paulus M, Shuchter SR, Judd LL (1997) The many faces of depression following spousal bereavement. Journal of Affective Disorders 45(1–2): 85–94

     

MENU